兒童遺尿癥

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                                                    兒童遺尿癥,是指5歲以上的孩子還不能控制自己的排尿、夜間常尿濕自己的床鋪白天有時也有尿濕褲子的現象。遺尿癥在兒童期較常見,據統計,4歲半時有尿床現象者占兒童的10-20%,9歲時約占5%,而15歲仍尿床者只占2%。本病多見于男孩,男孩與女孩的比例約為2:1。6-7歲的孩子發病率最高。遺尿癥的患兒,多數能在發病數年后自愈女孩自愈率更高,但也有部分患兒,如未經治療,癥狀會持續到成年以后。

                                                    目錄

                                                    病因

                                                    引起遺尿的原因,有些是由于泌尿生殖器官的局部刺激,如包莖包皮過長外陰炎先天性尿道畸形尿路感染等引起,其次與脊柱裂癲癇糖尿病尿崩癥等全身疾病有關。但是絕大多數兒童遺尿的出現與疾病無關,是出于心理因素或其他各種因素造成的。  

                                                    遺傳因素

                                                    本病的家族發病率甚高。國外報道74%的男孩和58%的女孩,其父母雙方或單方有遺尿癥的歷史。單卵雙胎同時發生遺尿者較雙卵雙胎者為多。提示遺傳與本病有一定關系。

                                                    功能性膀胱容量減少

                                                    1970年有人曾經用膀胱內壓測量方法研究63名遺尿兒童,發現膀胱容量比預計少30%。1992年我院對44例遺尿兒童作膀胱B型超聲檢查,除1例正常外,膀胱容量均不同程度小于正常,平均小于正常50%。

                                                    睡眠過深

                                                    根據不少家長反應,這類患兒夜間睡眠很深,不易喚醒,喚醒之后,往往還是迷迷糊糊、半醒不醒因此夜間喚醒排尿,在較長的一段時間內相對比較困難。其原因在于睡眠過深,不能接受來自膀胱的尿意而覺醒發生反射性排尿,遂成遺尿。  

                                                    心理因素

                                                    親人的突然死傷,父母吵鬧離異,母子長期隔離,黑夜恐懼受驚,均可導致孩子遺尿。

                                                    有些孩子自幼沒有養成控制小便的習慣和能力,一出現尿床,便受到家長的責備、打罵,長期處于過度緊張狀態中,每天晚上睡前總要提心吊膽,生怕再次尿床,繼而產生自卑心理,使遺尿經久不愈。

                                                    心理因素不但可促使以往已有控制小例能力的兒童重新發生遺尿,而且還可使少數患兒在發生遺尿后,逐漸形成習慣,有些甚至至成人仍無法改變。  

                                                    排尿習慣訓練不良

                                                    有些患兒使用尿布時間過長,以致自幼就沒有養成自己控制排尿的習慣,有的母親訓練幼兒的方法不對,夜間把幼兒喚醒后,讓他坐在便盆上邊玩邊拉尿,最后也沒有看看是否已經排尿,就把孩子抱上床。這樣幼兒不可能把排尿與坐便盆聯系在一起,構成條件反射。因為孩子有時排了尿,有時是坐在便盆上玩,并未排尿,這樣反會造成孩子排尿紊亂,不可能形成規律。還有的母親常在晚上把孩子弄醒強迫排尿,不管孩子如何掙扎、哭鬧,反正不排尿就不讓孩子離開便盆,這樣會使幼兒對排尿產生恐懼、緊張心理,同樣不利于培養有規律的排尿習慣。  

                                                    兒童遺尿癥的性格特征

                                                    迄今,雖然尚無足夠證據說明,遺尿與兒童的性格之間有明確的關系。但是,遺尿的兒童大多數具有膽小、被動、過于敏感和易于興奮的性格特點。此外,遺尿患兒可由于遺尿,自己感到不光彩,不愿讓別人知道,因此不喜歡與其他孩子多接觸,亦不愿參加集體活動,而逐漸形成羞怯、自卑、孤獨、內向的性格。  

                                                    治療

                                                    調整飲食

                                                    每天下午4點以后少飲水,晚飯最好少吃流質,宜偏咸偏干些,臨睡前不要喝水(夏天除外),也不宜吃西瓜、桔子、生梨等水果及牛奶,以減少夜里膀胱的貯尿量

                                                    糾正方法

                                                    1.還需注意睡前應盡量減少小兒的攝入量,鼓勵小兒在在膀胱容量最大時排尿,幫助小兒樹立戰勝尿床習慣的自信。

                                                    2、還可摸清患兒大致尿床的時間,爭取在尿床前叫醒或者用鬧鐘驚醒患兒,從而逐步養成定時起床排尿的習慣。

                                                    3、如以上效果均不佳時,再考慮在醫生的指導下用一些藥物配合治療。

                                                    4.至于一些由于器質性疾病(如大腦發育不全、脊柱發育不全、泌尿道畸形、脊柱裂等)所引起的遺尿癥,則應該請醫生給予治療。  

                                                    建立合理的生活制度

                                                    應該使孩子的生活、飲食起居有規律。應避免孩子過度疲勞精神緊張。最好能堅持睡午覺,以免夜間睡得太熟,不易被大人喚醒起床小便。

                                                    睡前不宜過分興奮

                                                    應養成孩子按時睡眠的習慣,睡前家長不可逗孩子,不可讓孩子興奮,不可讓孩子劇烈活動,不可看驚險緊張的影視片,以免使孩子過度興奮。

                                                    臨上床前把小便排干凈

                                                    要養成孩子每天睡前把小便排干凈徹底的習慣,以使膀胱里的尿液排空。有條件的家庭,應盡可能在臨睡之前給孩子洗澡,使其能舒適入睡,這樣可減少尿床。

                                                    及時更換尿濕的被褥衣褲

                                                    孩子睡覺的被褥要干凈、暖和、尿濕之后,應及時更換,不要讓孩子睡在潮濕的被褥里,這樣,會使孩子更易尿床。

                                                    必須指出,遺尿可使患兒害羞、焦慮、恐懼及畏縮。如果家長不顧及患兒的自尊心,采用打罵、威脅、懲罰的手段,會使患兒更加委屈和憂郁,加重心理負擔,癥狀不但不會減輕,反會加重。我們認為,對待遺尿癥的患兒,只能在安慰及鼓勵的情況下進行治療,這一點甚為重要,是治療成敗的先決條件。

                                                    對遺尿兒童可采用以下治療方法。  

                                                    行為療法

                                                    設置日程表

                                                    從治療第一天起,要求家長為患兒設置日程表,以便每天進行記錄(可使用日歷)。當尿床時,努力尋找可能導致尿床的因素,并記錄在日程表上,如未按時睡眠,睡前過于興奮,白天過于激動,傍晚液體攝入量太多等。當患兒無尿床時,便把一顆星畫在日程表上,并予口頭表揚或物質獎勵。每周與醫師會晤一次。

                                                     建立條件反射

                                                    從治療開始起,要求家長每天在患兒夜晚經常發生尿床的時間前,提前半至1小時用鬧鐘將患兒及時喚醒,起床排尿,使喚醒患兒的鈴聲與膀胱充盈的刺激同時呈現,經過一段時間的訓練后,條件反射建立,患兒就能夠被膀胱充盈的刺激喚醒達到自行控制排尿的目的。此外,要鼓勵患兒自己去而所小便,目的在于使患兒在比較清醒的情況下把尿排泄干凈。

                                                     膀胱功能鍛煉

                                                    督促患兒白天多飲水,盡量延長兩次排尿的間隔時間,促使尿量增多,使膀胱容量逐漸增大,鼓勵患兒在排尿中間,中斷排尿,數1至10,然后再把尿排盡,以提高膀胱括約肌的控制能力。  

                                                    藥物治療

                                                    江蘇省江陰市板橋診所遺尿專科根據臨床癥狀把兒童遺尿癥分成覺醒障礙型、夜間多尿型、晝夜尿頻型及混合型,可作為辯證選用西藥的依據。

                                                    1.氯丙咪嗪,每天睡前1小時服藥12.5mg,見效后持續服藥3個月,然后逐漸減量,用同樣的劑量每2天睡前服藥一次,持續一個半月。再以每3天服藥一次,持續一個半月,以至停藥,總療程6個月。適用于覺醒障礙型。采用小劑量氯丙咪嗪配合治療。其作用機制是該藥對膀胱具有抗膽堿能作用,使膀胱容量擴大,并可刺激大腦皮層,使患兒容易驚醒而起床排尿。在使用過程中發現個別患兒在治療開始時,可出現睡眠不安,胃口下降,容易興奮的現象,一般未經處理約1-2周可自行消失。

                                                    2.奧昔布寧,別名尿多靈,能降低膀胱內壓,增加容量,減少不自主性的膀胱收縮,入睡前口服2.5~5mg,適用于晝夜尿頻型。

                                                    3.去氨加壓素:是一種人工合成的抗利尿激素,別名彌凝,睡前口服0.2mg~0.4mg/次,適用于夜間多尿型。

                                                    4.麻黃素,睡前口服25mg,可增加膀胱頸部和后尿道的收縮力,同時有興奮中樞作用,可用于混合型。

                                                    聯合應用阿米替林、去氨加壓素和奧昔布寧三聯藥物是目前認為治療夜間遺尿癥效果確切的藥物療法適用于混合型遺尿癥。以3個月為一療程,優點是有效率與下述的SNM神經調節療法接近,缺點是有不同程度的副作用并且停藥后易復發。

                                                    以上藥物屬于處方用藥,氯丙咪嗪和阿米替林為抗抑郁癥藥,所示劑量為成人用量,小兒應以每公斤體重進行計算。

                                                    如果患兒的遺尿現象一旦有所好轉,千萬不可中斷訓練,否則已經建立起來的條件反射就會消失,以致前功盡棄。這也提示,在遺尿癥的整個治療過程中,鞏固治療具有重要價值。  

                                                    物理療法

                                                    物理療法可采用鬧鐘定時促醒、針灸按摩、電針、器械效正等方法。物理療法無藥物的付作用,不易復發,是聯合國衛生組織倡導的首選方法。器械校正尿床目前國內尚未廣泛應用,在美國有應用夜尿警報器校正的。它是通過長時期的“尿床即被叫醒”,形成一種條件反射,來達到治療的目的。一般治療約需半年以上。2006年開始,我國有了自己的知識產權相關產品,如:相當于美國夜尿警報器的尿床提醒器、用于成年人的穴位按摩型遺尿治療儀、用于兒童的TENS低頻脈沖型遺尿治療儀。

                                                    SNM(sacralneuromodulation)療法即骶神經調節療法,國外學者于2001~2005年采用該法治療神源性和非神經源性下尿路功能紊亂,獲得良好的臨床效果。近年來,神經調節療法采用了經皮神經刺激即TENS特色療法,簡單易行,效果肯定,是一種很有前途的治療方法。

                                                    上海復旦大學附屬兒科醫院及重慶醫科大學兒科分別于2006和2007年(參考資料:臨床小兒外科雜志2006年04月卷第2期,2007年10月卷第5期)對低頻電流SNM療法治療兒童原發性夜間遺尿癥進行了臨床研究,認為是一種安全、有效的治療方法,其治療原理認為是:增加膀胱骶神經至中樞上行傳入通路信息、提高神經興奮性、明顯改善睡眠覺醒礙、增加膀胱容量、抑制逼尿肌不穩定收縮造成的膀胱過度活動。江蘇省江陰市止遺電子研究所于2006年研制成功了具有我國自主知識產權的TENS特色療法治療設備~ZY-E和ZY-F型遺尿治療儀,該低頻脈沖型遺尿治療儀是在原有TENS治療設備的基礎上疊加了定時和尿液感應自動控制電路,治療的時機是在夜間的膀胱充盈期自動進行,即時效果取得了突破性的進展。使用時,把微型儀器放在專用內褲的小口袋里,整夜監視和治療過程實現自動化,既無藥物的毒副作用,又可避免針灸等侵入性痛苦,既能達到在醫療機構進行神經調節治療之目的,又便于足不出戶在家庭內自助治療。既能在清醒狀況用作SNM骶神經調節治療,又能在睡眠狀態用來自動進行TENS特色療法,還能提前或尿床當時提醒患者,防止尿濕床鋪。對藥物治療無效的頑固性遺尿癥同樣有效。  

                                                    遺尿與睡眠的關系

                                                    近年來,對遺尿癥患兒作睡眠腦電圖檢查和多導生理儀描記,發現尿床都發生在睡眠的前三分階段。當時,正處于非眼快動睡眠的3-4期的深睡之中。

                                                    遺尿可有一系列的過程,其開始是軀體不安寧,肌張力增加,心搏加速,呼吸急促皮膚電阻降低,這是一組覺醒征兆。與此相應,在腦電圖上出現高波幅的δ波發放。大約過了幾十秒鐘或幾分鐘,孩子便在深睡之中尿床了。因此很難將遺尿的孩子喚醒有時往往是大人把尿濕了床的兒童抱起來,換上干衣褲和褲單,他仍然不醒,等到次晨醒來,兒童對尿床經過完全無記憶。

                                                    因為尿床的人常在“濕夢”之中,如在夢中掉到了河里而醒來,以致人們長期以為尿床是在做夢時發生的,其實尿床當時并不在夢中,多數遺尿癥孩子在發生尿床之前,尚未出現過眼快動睡眠,而大多數是在尿床之后2小時,才出現第一陣眼快動睡眠,正常人每晚有眼快動睡眠4-6陣,而遺尿癥患兒在尿床的當晚,只有眼快動睡眠2-3陣。因此,有人推想,尿床代替了有夢的眼快動睡眠,實驗研究證明,尿床在前,做夢在后,衣服被單潮濕的感覺,被編入了尿床者的夢境,這就是“濕夢”。衣褲和被單被及時換干了的兒童,不做“濕夢”。

                                                    許多人夢見過尿急找廁所找不到,即做了“找廁所的夢”,在焦急中醒來,可能褲子與被單被尿濕了些,但大部分尿還在膀胱里,沒有解出來。這是由于膀胱充盈的信號被編入了夢境,是正常人的夢,遺尿癥患兒通常是不做這種夢的。  

                                                    臨床分型

                                                    江蘇省江陰市板橋診所遺尿專科根據原發性遺尿癥的臨床特點把該病分為四型,對選擇治療方案時具有參考價值。

                                                    晝夜尿頻型:夜尿次數多,經常>1次,伴有白天尿頻。病理機制是膀胱排尿機能調節障礙。治療方案為使用具有低頻脈沖理療ZY-F型遺尿治療儀+抗膽鹼藥(奧昔布寧為主)。

                                                    覺醒障礙型:覺醒障礙突出,白天無尿頻。病理機制是神經傳導功能調節障礙。以使用ZY-E型遺尿治療儀為主,可酌情使用氯丙咪嗪或丙咪嗪

                                                    夜間多尿型:夜間尿量多,但是尿床的次數不多,白天無尿頻。病理機制是夜間抗利尿激素分泌功能調節障礙。治療方案為去氨加壓素+ZY-C型遺尿治療儀。

                                                    混合型:a.晝夜尿頻+覺醒障礙,b.晝夜尿頻+夜間多尿,c.覺醒障礙+夜間多尿。治療方案為SNM+三聯藥物療法。

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