肘關節脫位

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                                                    肘關節脫位占全身四大關節脫位總數的一半。構成肘關節肱骨下端呈內外寬厚,前后薄扁。側方有堅強的韌帶保護,關節囊前后部相當薄弱。肘關節的運動,主要為屈伸。尺骨冠狀突較鷹嘴突小。因此對抗尺骨向后移動的能力要比對抗向前移動的能力差。所以肱關節脫位遠比其它方向的脫位較為常見。新鮮脫位經早期正確診斷及適當處理后,不會遺有明顯的功能障礙。如早期未能得到及時正確的處理,則可能導致晚期嚴重的功能障礙。此時無論何種精心治療,都難以恢復正常功能,而僅僅是得到不同程度的功能改善而已。

                                                    目錄

                                                    病因學

                                                    肘關節后脫位最為常見,大多發生于青壯年,由傳達暴力和杠桿作用所造成。跌倒時用手撐地,關節在半伸直位,作用力沿尺、橈骨長軸向上傳導,使尺、橈骨上端向近側沖擊,并向上后方移位。當傳達暴力使肘關節過度后伸時,尺骨鷹嘴沖擊肱骨下端的鷹嘴窩,產生一種有力的杠桿作用,使止于喙突上的肱前肌和肘關節囊前壁撕裂。肱骨下端繼續前移,尺骨鷹嘴向后移,形成肘關節后脫位。由于暴力方向不同,尺骨鷹嘴除向后移位外,有時還可向內側或外側移位,有些病例可合并喙突骨折。肱前肌被剝離,以致形成血腫,肘關節脫位可合并肱骨內上髁骨折,有時骨折片嵌在關節內阻礙復位,可有尺神經損傷。

                                                    影像學表現

                                                    肱骨遠端與橈、尺骨近端的關節對位關系發生分離。以肱骨遠端為標準點,橈尺骨近端向后上方移位為后脫位,向前下方移位為前脫位,向側方移位為側方脫位。以肘關節后脫位為最常見。

                                                    臨床表現

                                                    1.脫位的特殊表現 肘部明顯畸形肘窩部飽滿,前臂外觀變短,尺骨鷹嘴后突,肘后部空虛和凹陷。關節彈性固定于120~140度,只有微小的被動活動度。肘后骨性標志關系改變,在正常情況下肘伸直位時,尺骨鷹嘴和肱骨內、外上髁三點呈一直線;屈肘時則呈一等腰三角形。脫位時上述關系被破壞,肱骨髁上骨折時三角關系保持正常,此征是鑒別二者的要點。

                                                    2.肘關節脫位的合并癥 后脫位有時合并尺神經傷及其它神經傷、尺骨喙突骨折,前脫位時多伴有尺骨鷹嘴骨折等。

                                                    3.X線檢查 肘關節正側位片可顯示脫位類型、合并骨折情況,并與髁上骨折相區別。

                                                    診斷

                                                    外傷史,以跌到手掌撐地最多見。患處腫、痛、不能活動,患者以健手托住患側前臂,肘關節處于半伸直位,被動運動時伸不直肘部。肘后空虛感,可摸到凹陷處。肘部三點關系完全破壞,失去正常關系。X線檢查可確診。

                                                    自我診斷

                                                    在全身的關節脫位中,肘關節脫位最常見。多見于青壯年,常發生在跌倒時,肘關節伸直前臂旋后手掌著地,使肘關節過度后伸所致。

                                                    肘關節脫位時除肘部腫脹、疼痛、伸屈活動受限外,還可見有肘部明顯畸形,在肘前方可摸到肱骨下端,在肘后可觸及尺骨鷹嘴。肘關節呈所謂“靴狀”畸形,而且肘關節常在彈性固定于半伸位。

                                                    肘關節脫位,有時可合并關節附近骨折,甚至并發血管神經損傷,應予以重視。

                                                    治療措施

                                                    1.新鮮肘關節后脫位

                                                    手法復位,多用牽引復位法。在臂叢麻醉下,術者一手握住傷肢前臂、旋后,使肱二肌松弛后進行牽引,助手作反牽引,先糾正側方移位,再在繼續牽引下屈曲肘關節,同時將肱骨稍向后推,復位時可感到響聲,如已復位,關節活動和骨性標志即恢復正常,如果一人操作,可用膝肘復位法或椅背復位法。

                                                    注意事項:復位前應檢查有無尺神經損傷,復位時應先糾正側方移位,有時要先將肘稍過伸牽引,以便使嵌在肱骨鷹嘴窩內的尺骨喙突脫出,再屈肘牽引復位,若合并肱骨內上髁骨折,肘關節復位后,肱骨內上髁多可隨之復位;但有時骨折片嵌入肱尺關節間隙,可高度外展前臂,利用屈肌的牽拉作用將骨折片拉出。

                                                    復位后的處理:復位后,用石膏夾板將肘固定于屈曲90度位,3~4周后去除固定,逐漸練習關節自動活動,要防止被動牽拉,以免引起骨化肌炎

                                                    肘關節脫位合并肱骨內上髁骨折或橈骨小頭骨折,手法復位失敗者,可行手術復位;成人可作橈骨小頭切除。

                                                    2.陳舊性脫位

                                                    陳舊性肘關節脫位,損傷在三個月以內,可試行手法復位,如不能復位時,切不可強力復位,應采取手術復位。如合并有尺神經損傷,手術時應先探查神經,在保護神經下進行手術復位,復位后宜將尺神經移至肘前,如關節軟骨已破壞,應考慮作肘關節成形術人工關節置換術。

                                                    3.肘關節前脫位

                                                    手法復位時,應將肘關節呈高度屈曲位進行,一助手牽拉上臂,術者握前臂,推前臂向后,即可復位。復位后固定于半伸肘位4周,有時尺骨鷹嘴不能手法整復,需手術復位固定。

                                                    肘關節脫位的藥物治療

                                                    初期

                                                    【治法】 活血祛瘀消腫止痛。

                                                    【方藥】

                                                    1.主方活血止痛湯(趙竹泉《傷科大成》)

                                                    處方:當歸12克,川芎6克,乳香6克,蘇木6克,紅花5克,沒藥6克,土鱉蟲9克,三七3克,赤芍9克,陳皮3克,落得打6克,紫荊藤9克。水煎服,每日劑。

                                                    2.外用方雙柏散(上海中醫學院《中醫傷科學講義》)

                                                    處方:大黃2份,側柏葉2份,黃柏1份,薄荷l份,澤蘭1份。共研細末,用凡士林調煮成膏,外敷患處。

                                                    中期

                                                    【治法】 和營續損,舒筋活絡

                                                    【方藥】

                                                    主方舒筋活血湯(錢秀昌《傷科補要》)

                                                    處方:羌活6克,防風9克,荊芥6克,獨活9克,當歸12克,續斷12克,青皮5克,牛膝9克,五加皮9克,杜仲9克,紅花6克,枳殼6克。水煎服,每日劑。

                                                    后期

                                                    【治法】 補養氣血,溫通經絡。

                                                    【方藥】

                                                    1.主方舒筋湯(廣東中醫學院《外傷科學》)加減

                                                    處方:當歸10克,白芍10克,姜黃6克,寬筋藤15克,松節6克,海桐皮12克,羌活10克,防風10克,續斷10克,甘草6克,黃芪15克。水煎服,每日l劑。

                                                    2.外用方舒筋活血洗方(上海中醫學院《中醫傷科學講義》)

                                                    處方:伸筋草9克,海桐皮9克,秦艽9克,獨活9克,當歸9克,鉤藤9克,紅花6克,乳香6克,沒藥6克。解除外固定后,煎水熏洗患肢。

                                                    合并損傷性骨化者,可加醋(后下)煎水,熏洗患處。

                                                    肘關節脫位的練功活動 脫位整復后,應鼓勵患者早期進行練功活動,固定期間可作肩、腕及掌指關節活動,解除固定后逐漸開始肘關節主動活動,活動時以屈肘為主。但必須禁止肘關節的粗暴被動活動,以免發生損傷性骨化。


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